Orālā medikamentozā pirmskontakta HIV profilakse (PrEP)
Jautājumi un atbildes
PrEP PAMATI
Kas ir pirmskontakta profilakse?
Par pirmskontakta (pirmsekspozīcijas) profilaksi sauc antiretrovīrusu preparātu lietošanu, lai izsargātos no inficēšanās ar cilvēka imūndeficīta vīrusu (HIV). PrEP, tāpat kā prezervatīvu un lubrikantu lietošana, uzvedības konsultēšana, pēckontakta profilakse, seksuāli transmisīvo infekciju (STS) ārstēšana, vīriešu brīvprātīga apgraizīšana un antiretrovīrusu terapija partneriem, kas dzīvo ar HIV, ir vēl viens HIV profilakses līdzeklis. PrEP visbiežāk tiek lietoti tādi preparāti kā tenofovira un emtricitabīna kombinācija (TDF, 300mg un FTC, 200mg).
Kāpēc ir vajadzīgs vēl viens profilakses instruments?
PrEP ļauj līdz minimumam samazināt inficēšanās iespēju ar HIV. Jaunu inficēšanās ar HIV gadījumu skaits pieaugušo iedzīvotāju vidū samazinās pārāk lēni, bet dažās nozīmīgās grupās tas vēl joprojām pat pieaug. Tuvu ne katrs, kurš pieder pie riska grupas var izmantot prezervatīvus vai patstāvīgi izvēlēties savus seksuālos partnerus. Gadījumos, kad citi profilakses līdzekļi nevar tikt izmantoti, palīgā var nākt PrEP.
Kādi vēl pierādījumi ir pirmskontakta profilakses efektivitātei?
Iespējams novērst inficēšanos ar cilvēka imūndeficīta vīrusu dažādās grupās: vīrieši, kam ir sekss ar vīriešiem, transseksuāļi, heteroseksuāli vīrieši un sievietes, injekciju narkotiku lietotāji. Pareizi izmantojot PrEP, iespējams samazināt inficēšanās iespēju par 90%; efektivitāte ir atkarīga no līdzestības preparātu lietošanai.
Vai ir instrukcijas PrEP lietošanai?
2015. gadā PVO ir publicējusi atbilstošas rekomendācijas, kuras iesaka izmantot PrEP visiem riska grupās esošajiem cilvēkiem. ASV Pārtikas un medikamentu kontroles pārvalde ir akceptējusi tenofovira un emtricitabīna kombinācijas izmantošanu HIV profilaksei, bet Slimību kontroles un profilakses centri ir izstrādājuši PrEP rekomendācijas pieaugušajiem ar paaugstinātu inficēšanās risku ar HIV.
UNAIDS iestājas par PrEP, kā papildu HIV profilakses instrumenta, lietošanas mērogu paplašināšanu augsta riska grupās.
KAM BŪTU IETEICAMA PrEP IZMANTOŠANA
Kam būs piemērota pirmskontakta profilakse?
PrEP ir papildu profilakses instruments HIV negatīviem cilvēkiem, kam ir liels inficēšanās risks un kam nav pastāvīgas iespējas nodarboties ar drošu seksu, un kas nav gatavi regulāri veikt HIV testu. Jēdzienam liels risks nav stingri noteiktu kritēriju, un tie ir atkarīgi no nacionālajām prioritātēm cīņai ar epidēmiju tajā vai citā valstī. Vīriešiem, kam ir sekss ar vīriešiem, seksa darbiniekiem grupās, kur ir bieži sastopama saslimstība ar HIV, jauniem puišiem un meitenēm vietās, kur ir liela HIV izplatība, kā arī veselajiem partneriem diskordantajos pāros ir ļoti augsts risks inficēties ar HIV apmēram 2-3 %. Augstāka riska rādītāji šajās iedzīvotāju grupās ir bieži seksuālie kontakti bez prezervatīva, atkārtota inficēšanās ar seksuāli transmisīvām slimībām, kā arī pēckontakta profilakses vairākkārtēja izmantošana.
Vai pirmskontakta profilaksi var izmantot HIV profilaksei bez uzmanības atstāto personu grupās?
Jā, PrEP ir paredzēta tieši tām personām, kas nespēj kontrolēt inficēšanās risku ar esošajiem profilakses paņēmieniem. PrEP tas ir individuālās aizsardzības līdzeklis, kurš nav redzams seksa laikā, un lēmumu par tā izmantošanu var pieņemt bez saistības ar dzimumaktu. Tomēr, lai veiktu HIV profilaksi bez uzmanības atstāto personu vidū, jāņem vērā arī strukturālās barjeras, kuras bloķē pieeju citiem HIV profilakses pakalpojumiem (kriminalizācija, diskriminācija, zems pakalpojumu iesaistījums un slikta iestāžu, kuras varētu sniegt PrEP, informētība)
Ko var teikt attiecībā uz cilvēkiem, kuri riskē inficēties tikai kādā noteiktā laika periodā?
Personas, kurām periodiski vai ar ļoti augstu riska pakāpi ir paredzama iespēja inficēties ar HIV viesstrādnieki un viņu partneri, ieslodzītie vai seksa industrijas pārstāvji, darba laikā ceļojošie var izmantot PrEP, lai nodrošinātu sevi šajos laika periodos. PrEP efektivitāte tādos gadījumos ir atkarīga no tās uzsākšanas laika un līdzestības, jo preparāti ir jālieto sistemātiski visa paaugstinātā riska perioda laikā.
PrEP LIETOŠANA
Kādi ir pirmskontakta profilakses lietošanas noteikumi?
PrEP var nozīmēt HIV negatīviem pacientiem uzreiz kā ir veikts tests. Šis profilakses veids paredz lietot vienu tableti katru dienu, stingra režīma ievērošana tiešā veidā ietekmē efektivitāti. Pacientam būs noderīgi arī regulāri apmeklēt ārstu, lai veiktu izmeklējumus un testēšanu uz vīrusa klātbūtni. Vēlams izmantot PrEP kopā ar citiem profilakses pasākumiem, tādiem kā prezervatīvu un lubrikantu lietošana.
Vai ir veikti pētījumi, kuri pierādītu pirmskontakta profilakses efektivitāti pie mazākām ARV preparātu devām?
Viens no pētījumiem, kurš tika veikts starp vīriešiem, kam ir sekss ar vīriešiem, parādīja labus rezultātus, kad preparāti tika lietoti tikai pirms un pēc dzimumakta. Taču lielākā daļa pētījumu balstījās uz diennakts devām tā joprojām skaitās rekomendējamā pieeja. Līdzestībai PrEP vīriešiem, kam ir seksuālas attiecības ar vīriešiem, nav jābūt simtprocentīgi ideālai pat ja nedēļas laikā tiks izlaistas divas vai trīs lietošanas reizes, aizsardzība vienalga saglabāsies vairāk nekā 80% laika.
Cik ilgam laikam jāpaiet līdz pirmskontakta profilakse sāks iedarboties un cik ilgi saglabājas efekts?
Anālā seksa gadījumā aizsargājošais efekts tiek sasniegts pēc piecu dienu ilgas regulāras preparātu lietošanas. Pēc lietošanas pārtraukšanas aizsardzība var joprojām saglabāties septiņas dienas ilgi, bet pēc tam tā strauji zūd. Atšķirībā no tā, sievietēm nepieciešams lietot zāles katru dienu trīs nedēļas ilgi, lai sasniegtu nepieciešamo aizsargājošo efektu vaginālā seksa laikā.
POTENCIĀLO RISKU KOMPENSĀCIJA
Vai orālās pirmskontakta profilakses lietošana nevar kļūt par riskantākas seksuālās uzvedības iemeslu?
Nav nekādu pierādījumu tam, ka PrEP samazina prezarvatīvu vai citu kontracepcijas veidu lietošanu. Piemēram, pēc PROUD pētījuma datiem, netika konstatēts seksuāli transmisīvo slimību (STS) skaita uzliesmojums starp vīriešiem, kam ir seksuālas attiecības ar vīriešiem. Cilvēki, kas piedalījās pētījumā, izmantoja PrEP kā papildu aizsardzības līdzekli, kas ļāva viņiem mazāk uztraukties par HIV infekciju un vairāk domāt par drošu seksuālo uzvedību. PrEP neaizsargā no nevēlamas grūtniecības vai citām STS.
Vai trešās personas var ietekmēt pirmskontakta profilakses lietošanu?
Konsultācijas laikā daži seksa industrijas darbinieki, sievietes un vīrieši, pauda bažas attiecībā par to, ka, ja trešās personas (publisko namu īpašnieki, klienti) uzzinās par PrEP lietošanu, viņi var pieprasīt dzimumaktus bez prezervatīva. Varas pārstāvji, kas vajā seksa darbiniekus var uzskatīt PrEP medikamentu glabāšanu par pierādījumu viņu piederībai seksa industrijai. Šos faktorus ir ļoti svarīgi ņemt vērā, sākot plānot PrEP, kā arī jāturpina virzīt ideju par prezervatīvu un lubrikantu lietošanu kā kombinētās profilakses komponenti.
BLAKUSPARĀDĪBAS UN REZISTENCE
Vai pirmskontakta profilakse ir droša?
PrEP ir droša, ja vienlaicīgi tiek veikta testēšana uz HIV, tiek izvērtēta nesenas inficēšanās iespēja un regulāri laboratorijas apstākļos tiek kontrolēta nieru darbība. PrEP izmēģinājumu laikā netika novērots nopietns toksiskuma līmenis. Blakusparādību turpmākais monitorings atšķirīgās populācijās kļūs par PrEP realizācijas nozīmīgu daļu. Tenofovirs un emtricitabīns tiek plaši izmantoti HIV pozitīvu pacientu ārstēšanai, taču zāļu izmantošana profilaktiskos nolūkos vienmēr prasa augstākus drošības standartus un pastāvīgu kontroli no ārstu puses. Plašāk izplatītās vieglās blakusparādības ir nelabums, galvassāpes un svara zudums pirmajā mēnesī. Nopietnas blakusparādības sastopamas reti, taču tās var ietekmēt nieru un aknu darbību, kā arī atstāt iespaidu uz kaulu stiprumu. Netika novērots iedzimtu anomāliju būtisks pieaugums, taču oficiāls pētījums par PrEP ietekmi uz grūtniecēm un barojošām māmiņām vēl nav veikts. PrEP savstarpēji nemijiedarbojas ar alkoholu vai citiem preparātiem, tāpat tas neietekmē kontracepcijas līdzekļu efektivitāti. Nav nepieciešams koriģēt metadona un buprenofrīna devas.
Vai pirmskontakta profilakse var radīt rezistenci pret antiretrovīrusu preparātiem?
PrEP nozīmē tikai HIV negatīviem cilvēkiem, bet tādiem pacientiem neveidojas rezistence pret ARV preparātiem. Tieši tāpēc PrEP laikā ir ļoti svarīgi konsultēties ar ārstu un regulāri veikt testu uz HIV. Ja cilvēkam ir akūta HIV infekcijas stadija uz PrEP uzsākšanas brīdi, vai arī viņš ir inficējies ar vīrusu kursa laikā, tad pastāv zāļu rezistences attīstības risks.
Kādiem cilvēkiem var nozīmēt pirmskontakta profilaksi?
PrEP ir uz HIV inficēto cilvēku, kas saņem ARV terapiju, skaita plašas palielināšanas, kaitējuma mazināšanas pakalpojumu palielināšanas injicējamo narkotiku lietotājiem un citu zinātniski pamatotu HIV profilakses un ārstēšanas pasākumu (tai skaitā prezervatīvu un lubrikantu lietošanas propagandas) politikas loģisks turpinājums. Dažu ādas un veneroloģisko slimību dispanseru ārsti, kā arī AIDS-servisa organizāciju pārstāvji jau nozīmē PrEP. Uzticami pakalpojumu piegādātāji strādā ar kopienām, lai reaģētu uz pieprasījumiem pēc PrEP. Potenciālajiem PrEP lietotājiem ir jāpiedalās politikas izstrādāšanā attiecībā uz profilakses programmas pieejamību un iesaistīšanos tajā. PrEP dienesta štatā jābūt apmācītiem profesionāļiem, kas spētu ietekmēt riska grupās esošus HIV negatīvus cilvēkus un gatavot viņus regulāriem ārsta apmeklējumiem, kā arī regulārai testu veikšanai. Citi nepieciešamie pasākumi ietver sevī drošu zāļu nozīmēšanas un iegādāšanās sistēmu; savstarpējo sadarbību ar medicīnas iestādēm, kuras nodrošina to pacientu, kam konstatēta HIV infekcija, ārstēšanu; atbilstīgas laboratoriju telpas nieru funkcijas monitoringam; kā arī citus HIV profilakses pasākumus. Daudzi PrEP pasākumi tiks integrēti reproduktīvās veselības aizsardzības kompleksā (piemēram, kontraceptīvu izdalīšana sievietēm, kam tie nepieciešami). Integrācija ar sociālā un tiesiskā atbalsta dienestiem, kaitējuma mazināšanas programmas arī būs ļoti svarīgas cilvēkiem, kas varētu gūt kādu labumu no PrEP.
Kā pirmskontakta profilakse sasaistās ar nacionālajām cīņas pret HIV infekciju programmām?
PrEP jākļūst par pamatu HIV profilakses programmām cilvēkiem, kas pieder pie riska grupām. Tā kā PrEP sākotnēji ir paredzēta tām populācijām, kas saskaras ar medicīnas pakalpojumu pieejamības grūtībām, tad šim profilakses instrumentam jābūt maksimāli praktiskam un ērtam lietošanai.
Kas atbild par pirmskontakta profilakses pacientu uzskaiti?
Katrā valstī ir regulējošs orgāns, kurš atbild par antiretrovīrusu preparātu sadali lietošanai profilakses nolūkos. Šobrīd tikai ASV Pārtikas produktu un medikamentu kontroles pārvalde ir apstiprinājusi tenofovira un emtricitabīna kombinācijas lietošanu šīm vajadzībām; ražotājs ir iesniedzis pieteikumu minētās profilakses metodes licenzēšanai Austrālijā, Brazīlijā, Francijā, Dienvidāfrikā un Taizemē.
PrEP IZMAKSAS UN EKONOMISKĀ EFEKTIVITĀTE
Cik izmaksā pirmskontakta profilakses programmas?
PrEP nevajadzētu maksāt dārgi. Daudzas programmas izmanto tenofoviru HIV infekcijas ārstēšanai. Ģenēriķu ražotāji var nodrošināt cenas, kas nepārsniegs 70$ uz cilvēku gadā. Profilakses programmu, kuras ietvers PrEP, izmaksas ir atkarīgas no citiem faktoriem, konkrēti no izdevumiem personālam. Tāpat kā ārstēšanas izmaksu samazināšana, arī zemāka PrEP cena var tikt sasniegta sarunu ceļā ar zāļu ražotājiem vai nodrošinot ģenēriķu piegādi. Alternatīvie izdevumi var tikt samazināti savstarpēji integrējot HIV infekcijas ārstēšanas un profilakses pasākumus un attiecīgi pārdalot pienākumus starp speciālistiem. Uzsākot jaunas veselības programmas, jāņem vērā ne tikai to rentabilitāte. Ar dažādu seksuālās, reproduktīvās un psihiskās veselības aizsardzības dienestu palīdzību PrEP bez HIV infekcijas profilakses ļaus arī nodrošināt ciešāku mijiedarbību ar marginālajām iedzīvotāju grupām, kuras parastajos apstākļos izvairīsies no kontakta ar speciālistiem.
Ar pilnu tekstu angļu valodā var iepazīties UNAIDS mājas lapā